<자진신고서 서식>

국가기술자격증 대여 자진신고서
신고자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			휴 대 폰
대여 받은 업체	업 체 명			대 표 자
	주 소
	전화번호			관계자 성명․전화
대여자격증	종목명칭			자격취득시기	년 월
대여경위	(6하 원칙에 의거 구체적으로 작성) *인터넷 이용시 해당 사이트명(블로그,카페 등 포함), 알선자를 통한 경우 연락처 등 기재
대여조건	지급받은 금액
	회사의 서류상 월급여액
	4대보험 가입 여부
	근로소득세 납부 여부
	기타 조건
대여기간
대여시 신분	대학생, 대학원생, 취업준비, 공무원, 회사원, 자영업, 기타( )
기타 진술 (근절방안 등)
위와 같이 국가기술자격증 대여 사실을 자진신고하며, 향후 본 건 외에 대여 적발시 누적되어 처벌됨을 감수하겠습니다. <붙임> : 신분증 사본(본인임을 확인할 수 있도록 반드시 첨부) 2013. . . 신고자 : (서명)

※ 내용이 많을 경우 별지 사용